Pas op voor dubbeltellingen bij gezondheidseffecten
In veel MIRT-verkenningen zijn effecten van beleidsalternatieven op verkeersveiligheid, emissies van luchtvervuilende stoffen en geluid en/of waterveiligheid relevant. Deze effecten worden vaak apart in een MKBA onderzocht en gepresenteerd. Echter, bij (kengetallen voor) het bepalen van effecten is vaak ook een effect op gezondheid meegenomen. Wanneer effecten op gezondheid in een MKBA apart in beeld worden gebracht, moet worden opgepast voor dubbeltellingen met eerdergenoemde effecten.
Bij het bepalen van gezondheidseffecten wordt vaak ook gekeken naar effecten op andere markten
Bij het bepalen van gezondheidseffecten wordt vaak ook gekeken naar indirecte effecten op andere markten. Met indirecte effecten worden de effecten op andere markten dan de ‘markt’ van gezondheid bedoeld, zoals de arbeidsmarkt. Toch worden deze effecten in literatuur soms onder gezondheidseffecten geschaard en/of behandeld. Daarnaast kan worden opgemerkt dat ‘indirecte gezondheidseffecten’ soms ook wordt gebruikt om effecten op gezondheid aan te duiden die niet het gevolg zijn van rechtstreekse blootstelling aan een bepaalde factor (luchtvervuiling is een voorbeeld van zo’n ‘rechtstreekse’ factor), maar door secondaire factoren die langere termijn invloed hebben op de gezondheid (bijv. toename van ziekten door veranderde leefomstandigheden door klimaatverandering).
Menselijke gezondheidseffecten zijn onder te verdelen in:
- Chronische mortaliteit: weergegeven als een reductie van de levensverwachting.
- Acute mortaliteit: weer te geven als een stijging in het overlijdensrisico.
- Morbiditeit: ziekte en gezondheidsklachten, weer te geven als een stijging in de ziektelast.
Effecten op de gezondheid kunnen worden uitgedrukt in feitelijke grootheden zoals: ‘aantal overleden personen’ of ‘aantal ziekenhuisopnames’ of ‘aantal niet gewerkte dagen’. Daarnaast worden er vaak overkoepelende fysieke indicatoren gebruikt die het aantal ‘verloren’ jaren aangeven van leven (mortaliteit) of van een bepaalde kwaliteit van leven (morbiditeit). De gangbare indicatoren voor impacts op de menselijke gezondheid zijn: YOLL, DALY en QALY (Voor afkortingen zie de tabel; bron: Bruyn, de S. de Vries, J., Juijn, D. Bijleveld, M., van der Giesen, K., Korteland, M., van Santen, W. en Simon Pápai (2023) Handboek Milieuprijzen 2023 Methodische onderbouwing van kengetallen gebruikt voor waardering van emissies en milieu-impacts. Delft: CE Delft.)
Tabel 6.1 Fysieke indicatoren voor gezondheidseffecten
| Indicator | Betekenis | Toelichting |
|---|---|---|
| YOLL | Years of Lost Life | Het aantal verloren levensjaren door voortijdige mortaliteit |
| DALY | Disability-adjusted life years | Het aantal verloren levensjaren van volledige gezondheid |
| QALY | Quality-adjusted life years | Het aantal jaren van perfecte gezondheid |
De effecten op het aantal (verloren) levensjaren in de genoemde indicatoren kan worden gemonetariseerd. Voortijdige sterfte (mortaliteit) kan gemonetariseerd worden op basis van:
- De ‘Value of a Life-Year’(VOLY), dat een waardering geeft voor een verloren levensjaar en daarmee sterk is gerelateerd aan de levensverwachting
- De ‘Value of a Statistical Life’ (VSL) geeft een waarde voor een verloren mensenleven.
Effecten op morbiditeit kunnen gewaardeerd worden op basis van:
- Directe waardering van verschillende kosten van ziekte, bijvoorbeeld kosten van ziekenhuisopnames, kosten van medicijnen, verloren werkdagen, ‘restricted activity days’.
- Een waardering van QALY’s. QALY’s zijn maatstaven voor de levensduur, in eenheden van levensjaren, gecorrigeerd voor de ‘kwaliteit’ van leven gedurende die jaren. Een QALY waardeert de mate van gezondheid op een schaal van 0,00 (dood) tot 1,00 (perfecte gezondheid). Het is het product van de duur van het leven en een maatstaf voor de kwaliteit van de gezondheid. Bijvoorbeeld: 2 jaar perfecte gezondheid = 2 QALY's. Daarom is 2 jaar in een status gemeten als 0,5 van perfecte gezondheid, gevolgd door 2 jaar van perfecte gezondheid = 3 QALY's. In verschillende studies is de waarde van een extra QALY geraamd, op basis van stated preference onderzoek of subjectieve welzijnswaarderingsmethoden, om de schaduwprijs van gezondheid te berekenen.
Voor zowel de waardering van effecten op mortaliteit als op morbiditeit, zijn kengetallen beschikbaar. Deze zijn onder andere te vinden in het Handboek Milieuprijzen.
De effecten op menselijke gezondheid werken ook door op andere markten, zoals de arbeidsmarkt. Zieke werknemers kunnen immers niet werken. Dit is een kostenpost voor de werkgevers, of via collectieve ziekte- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, een kostenpost voor de overheid. Door behandeling of preventie zijn werknemers minder vaak ziek en nemen de kosten voor werkgevers af. Bovendien zijn gezondere werknemers productiever en kan er een effect zijn op het arbeidsaanbod. Zorgmaatregelen kunnen verder gevolgen hebben voor de hoogte van zorgverzekeringspremies en voor de overheidsbegroting (bron: Algemene leidraad voor de MKBA).
Gezondheidseffecten actieve mobiliteit
Effecten op fysieke en mentale gezondheid kunnen, bijvoorbeeld, optreden als een beleidsalternatief leidt tot meer actieve mobiliteit, zoals fietsen en lopen. De invloed van verkeersongelukken blijft hier buiten beschouwing omdat verkeersveiligheid als een apart effect wordt beschouwd. Een toename in actieve mobiliteit kan leiden tot welvaartsbaten door:
- Minder ziektelast/gewonnen levensjaren. Mensen die regelmatig fietsen zijn gemiddeld fitter en weerbaarder tegen ziektes. Bovendien hebben deze mensen minder kans op serieuze medische aandoeningen.
- Besparingen in de gezondheidszorg/sociale zekerheid. Een betere gezondheid zal netto besparingen opleveren in de uitgaven aan gezondheidszorg. Bovendien zullen de uitgaven aan ziekte-uitkeringen dalen. Deze baten zijn volledig extern van aard.
- Hogere productiviteit door minder ziekte/ziekteverzuim en grotere fitheid.
Voor een nadere onderbouwing wordt verwezen naar Decisio (2017) Waarderingskengetallen MKBA Fiets: state-of-the-art en Decicio (2024).
Bij gezondheidsbaten van meer lichaamsbeweging door actieve mobiliteit is het van belang rekening te houden met het onderscheid in interne (ook wel geïnternaliseerde) effecten, waarvan alleen degene die fietst (of wandelt) profiteert en die al worden meegewogen (geïnternaliseerd) in hun afweegproces om al of niet te gaan bewegen; en de externe effecten die mensen niet meewegen en toevallen aan de samenleving als geheel.
Een deel van de baten van verminderde ziektelast/gewonnen levensjaren betreft een intern (geïnternaliseerd) effect voor fietsers. Omdat deze interne effecten meegewogen in de keuze om te gaan bewegen, moeten deze interne effecten niet worden meegeteld in een MKBA. Zie Decisio (2023) Actualisatie MKBA Fiets 2023, hoofdstuk 7 voor een toelichting voor de wijze waarop rekening is gehouden met die onderscheid in interne en externe gezondheidsbaten in kengetallen voor het waarderen van gezondheidsbaten van fietsen. Lagere zorgkosten en toenemende arbeidsproductiviteit zijn externe effecten waar anderen dan de fietsers zelf van profiteren. Deze effecten mogen in een MKBA altijd worden meegenomen.
Bij het waarderen van gezondheidseffecten van actieve mobiliteit is het ook belangrijk om rekening te houden met de mate waarin mensen meer gaan bewegen als gevolg van een beleidsalternatief en de initiële fitheid van personen. De gezondheidsbaten van actieve mobiliteit zullen groter zijn voor een inactief persoon die regelmatig gaat bewegen, dan voor iemand die al regelmatig beweegt. Een aandachtspunt is dat voor de gezondheidseffecten mensen structureel meer moeten blijven bewegen (bron: Decisio (2023) Actualisatie MKBA Fiets 2023. Amsterdam: Decisio).
Voor het waarderen van gezondheidseffecten van lopen zijn in Nederland op dit moment nog geen (voorgeschreven) kengetallen. Voor beleidsalternatieven die een belangrijk effecten hebben op lopen, dient dit effect in ieder geval kwalitatief te worden beschreven en gewaardeerd.
In onder andere Decisio (2023) zijn kengetallen opgenomen voor de waardering van gezondheidsbaten van fietsen. Het gaat om effecten per type fiets (regulier en elektrisch) en fitheid van de fietser (sporadische, gemiddelde, regelmatige/actieve fietser). Voor de gezondheidseffecten ziekteverzuim en arbeidsproductiviteit is ook rekening gehouden met de motiefverdeling en de arbeidsparticipatiegraad.
Er bestaat onzekerheid over de waardering van de gezondheidsbaten van het gebruik van elektrische fietsen en over de mate waarin effecten verschillen tussen regelmatige en sporadische fietsers en de gemiddelde fietser. Ook de mate waarin verschillende gezondheidsbaten worden geïnternaliseerd zijn onzeker. Benoem deze onzekerheid en de aannames die op deze punten zijn gedaan, en gebruik bandbreedtes bij de waardering.